סרטון הדרכה: תחקור תהליך הלמידה
אפריל 2017, 5 דקות
שיפור מתמיד מוביל לשיפור מתמיד בביצועים.
הוספה של תדריך לפני ותחקיר אחרי פעולה, מוביל לביצוע טוב יותר, במיוחד של פעולות שגרה. תדריך ותחקיר מוציא אותנו מהמעגליות שבה אנחנו עובדים למקום שבו אנחנו משפרים משהו אחר ונעשים טובים יותר בהדרגה.
אתר שמיים: המשימה שלנו היא להטמיע בארגונים תרבות של מצוינות – זו השואפת לשיפור מתמיד ולא נחה על זרי הדפנה. אנחנו מאמינים שתרבות כזו מצריכה, בראש ובראשונה, ביסוס ערכים של שקיפות, אחריות אישית ופתיחות.
תחקיר (Debriefing)
תחקיר הוא בדיקה יסודית של עובדות בסיום אירוע ולעיתים במהלכו. תחקיר נועד ללימוד האירוע כדי להבין כיצד להימנע (או לצמצם נזקים במקרה של כשל או כמעט כשל) וכדי להבין כיצד לשחזר הצלחה. תחקור הוא תהליך הביצוע של תחקיר.
בשונה מחקירה, התחקיר אינו מיועד למצוא אשמים אלא לחשוף עובדות, כדי להשתמש בהן בעתיד לצורך שיפור, התייעלות או כדי להגדיל אפקטיביות ו/או כדי לשכפל הצלחות.
תחקיר הוא, למעשה, צעד הכרחי בתהליך הפקת לקחים אשר ראוי לממש בעקבות או במהלך אירוע ספציפי, אשר הוביל לכשל, תקלה או הצלחה.
איסוף נתונים איכותי עבור תחקירים מתקיים כשגרה בכל אחד מהשלבים של תהליך האבולוציוני.
בחיל האוויר, למשל, מתבצע תחקיר לאחר כל טיסה כדי להבין את האירועים שהתרחשו במהלך הטיסה כדי לשפר הן את ביצועי הטייס, אנשי הצוות,
המטוס וכדומה והן כדי להתאים את התנהגות הטייס, אנשי הצוות, המטוס, התשתיות וכדומה, לשינויים שנצפו ברשת הערך במהלך הטיסה (לצורך היערכות לקראת איומים והזדמנויות עתידיים).
בכל מקרה, תחקיר ממוקד בתהליך ולא בשחקנים. מטרות התחקיר אינן למצוא אשמים כדי להענישם אלא כדי לאתר פגמים כדי לתקנם או כדי לאבחן מצוינות כדי לשחזרה שוב, באירועים דומים בעתיד.
ניהול נכון של תחקיר, מגן על שחקנים שכשלו בשוגג (זו ההזדמנות ללמוד ולהשתפר) אך אינו מגן על שחקנים שגרמו לנזק במזיד. שחקנים אשר חוזרים על אותן טעויות שוב ושוב, חרף הסברים והדרכות חוזרות ונשנות - אינם מתאימים לעיסוקם ולכן אין מקום להענישם אלא להעבירם לעיסוק המתאים לפרופיל הפעילות הטבעי שלהם.
קיימת נטייה לבלבל בין המושגים תחקיר לחקירה. ההבדל בין שני התהליכים הללו מתבטא, בעיקר, במטרות. בדרך כלל, מטרת חקירה היא למצוא אשמים כדי להענישם בעוד שמטרת תחקור הוא להבין את גורמי הכשל כדי להשתפר או ללמוד את גורמי ההצלחה כדי לשדרג נהלי עבודה.
מקובל להשתמש במונחים כמו תחקיר עיתונאי (כדי לחשוף מידע שאינו ידוע לציבור), תחקיר ארגוני (המיועד לבדיקת אירוע או תופעה כדי להסיק מסקנות), תחקיר בטחוני (הנערך לצורך בדיקת עברו של אדם לשם קביעת הסיווג הביטחוני שלו) וכו'.
חפשו גם את המושגים חקירה (investigation), מבדק (audit), מחקר (Research), חקר ביצועים (Performance analysis), תדריך (Briefing).
-
תחקירים והפקת לקחים, חברת Know-edge;
-
תחקיר והפקת לקחים, מפת"ח, MethodAgile
תכנית "שמיים בספורט"
מרץ 2016, 4 דקות
וובינר תחקור בשיטת שרלוק הולמס
מרץ 2020, 82 דקות
מרכז הסימולציה בפקולטה למנהל עסקים באונו. איך זה עובד?
נובמבר 2014, 2.5 דקות
פרק 10 הסוד של חיל האוויר, עמ' 44, אליעזר שקדי, למה מי זה מייקל?
חברי, אייל חומסקי, הוא אחד הבעלים של הפועל ירושלים בכדורסל. אייל, אשתו תמי, וכל בני משפחתם, חיים את הקבוצה
עם כל הלב והנשמה ומעורבים נפשית בכל מה שקורה בה - מכורים ממש.
יום אחד, אחרי סיום תפקידי כמנכ"ל אל על, ביקש ממני אייל שלקראת השלבים האחרונים של הליגה אבוא לדבר עם
כל הקבוצה - המאמנים, השחקנים והסגל המקצועי. נפגשנו בביתו של מנכ"ל הקבוצה, גיא הראל.
התלבטתי על מה לדבר איתם והחלטתי להקדיש את השיחה לתחקיר, ככל להתמודדויות הצפויות להם בפרק הזמן הקצר
שנותר עד לסיום העונה.
אחרי השיחה תפס אותי מאמן הקבוצה באותה עת, סמונֶה פיאני'אני שאימן בעבר גם את נבחרת איטליה. סימונה, שהיה לבוש כאילו יצא מז'ורנל איטלקי ונראה חריג בנוף הישראלי, החל לשאול אותי שאלות בנושא התחקיר ולא נתן לי ללכת. הרגשתי שזה מעניין אותו ושהוא רוצה ללמוד את הנוטשא לעומק.
שוחחנו ארוכות.
יום למחרת קבלתי מעוזר המאמן, מודי מאור, שהיה בעברו קצין קרבי בחיל האוויר, רשימה של שאלות בנושאים שונים הקשורים לקבוצה ומה הם המהלכים שצריך לעשות לקראת הבאות.
על פי בקשתו של חומסקי, החלטתי ללוות את הקבוצה בהיבטי תחקיר.
אטמנם בני, עמר, הוא אוהד שרוף של הפועל ירושלים, אבל ידיעותיי המקצועיות בתחום הכדורסל הן לא משהו, ובוודאי שלא יכולתי לתת עצות לגבי שחקן כזה או אחר או בנוגע לטקטיקות משחק ותרגילים מקצועיים.
מה שכן, לתחקר אני יודע, ואני משוכנע שתחקיר יכול לסייע בתחומים רבים כמו אינטראקציה פנימית בתוך הקבוצה, החלטות מקצועיות עקרוניות, לקראת מה להיערך, מה לשנות, איך נכון להתכונן וכדומה.
הקבוצה נקלעה למצב קשה: פיגור של 2:0 בסדרת רבע גמר הפלייאוף מול עירוני נהרייה, כשהפסד נוסף היה שולח אותה הביתה.
מצב הרוח בקאנטים.
שאלו אותי: "מה אתה מציע לעשות?"
חשבתי והגעתי למסקנה שזה המקום לבצע תחקיר הכולל את שלושת השלבים:
-
מה היה?
-
למה היה?
-
מה נכון לעשות אחרת?
בשלב הראשון - מה היה?
אתה שם מול הפנים שלך "מראה וירטואלית" ואומר לעצמך באומץ, באופן חד וברור, בלי לתת לעצמך הנחות ובלי חרטוטים, מה באמת היה. לא מייפה את התמונה כדי לעזור לעצמך לעכל אותה.
בשלב השני - למה היה?
אתה מנתח עם עצמך למה הדברים קרו? מה זיהית? איך הגבת? מה עשית? איך עשית?
כלומר, מה יכול להוביל לתוצאות שראית ב"מראה הווירטואלית".
בשלב השלישי - מה אעשה אחרת בפעם הבאה ומה כדאי לי לשמר?
אם עשית רק את השלבים הראשון והשני, כאילו לא תחקרת בכלל. במצב כזה, לא רק שלא למדת, אלא שאתה עלול להישאר עם תחושת תסכול והלקאה עצמית.
רק אם הגעת לשלב השלישי, שבו אתה מחליט ומגדיר לעצמך מה תעשה אחרת בפעם הבאה ומה כדאי לך לשמר, רק אז עשית תחקיר.
זהו מעגל שבו כל שלב מוביל לשלב הבא. אם דילגת על אחד השלבים, זה ישבש את כל התהליך.
סגירת מעגל התחקיר נעשית על ידי תדריך לפני ביצוע בפעם הבאה. כלומר, תכנון המושתת על עיקרי הדברים שעלו בתחקיר.
אמרתי לראש הקבוצה: אתם חייבים לבצע שינוי דרמטי בהרכב השחקנים, בטקטיקה ובשיטת המשחק.
לא אמרתי להם מה ואיך לשנות כי זה התחום המקצועי שלהם, לא שלי, וכל אחד צריך לתחקר את עצמו.
אבל הבהרתי להם שאסור לחשוש משינוי, גם אם הוא קיצוני.
סימונה, המאמן, הגדיר שורה של שינויים מהותיים, והקבוצה ניצחה שלושה משחקים ברציפות ועלתה שלב.
לקראת הגמר דיברו איתי שוב.
שאלתי: "איך אתם מתכוננים למשחק?"
אמרו: "אנחנו לומדים מה היה בסדרה הקודמת".
אמרתי: "מה שהכי חשוב עכשיו זה לתכנן, להיערך ולהתאמן למשחק שיהיה, ולא למשחקים שכבר היו. מה שהיה בחצי הגמר פחות רלוונטי. אתם צריכים לנתח ולהבין לעומק את היתרונות היחסיים שלכם מול הקבוצה שתפגשו בגמר, ו'להדביק' אותם לחסרונות היחסיים של הקבוצה היריבה באופן הכי חד קיצוני שאפשר. תתחקרו בעיקר את המשחקים שהיו לכם נגדה במהלך העונה"
היה מרתק ומרגש לראות אותם מקשיבים לאדם שלא ממש מבין בכדורסל, אבל יודע שתחקיר אמיתי הוא המפתח לשיפור ולהצלחה.
הם פשוט הקשיבו למה שנאמר, ולא משנה מי אמר, והביאו את זה לידי ביטוי על הַפַּרְקֵט בצורה מיטבית.
הפועל ירושלים ניצחה בגמר את מכבי חיפה בתוצאה 76:83 וזכתה באליפות לשנת 2017.
תמי ואייל חומסקי היו בשמים.
גם עומר...
כמובן שהחלק שלי בהצלחה היה אפסי, הזכויות כולן שמורות לשחקנים ולצוות המקצועי של הקבוצה, אבל היה יפה לראות עד כמה הם פתוחים לנושא התחקיר.
* * *
חיל האוויר הישראלי הוא חיל מצוין, גם בהשוואה לארגונים אחרים בישראל וגם בהשוואה למקביליו בעולם.
כששואלים אנשים למה חיל האוויר כל כך טוב, התשובה היא בדרך כלל: "כי יש בו אנשים מצוינים, מטוסים מתקדמים ומשאבים גדולים.
תמיד טוב שיש לך אנשים מצוינים ומשאבים הולמים אבל, לדעתי, סוד המצוינות של חיל האוויר טמון בתרבות הארגונית שלו, שהתחקיר הוא חלק מרכזי ממנה.
כשמדברים על תחקיר, חשוב להבהיר מה זה לא תחקיר: לחקור מישהו כדי "לתלות אותו", זה לא תחקיר. אנשים נוטים להתבלבל בין תחקיר לבין חקירה. אלה שני דברים שונים לחלוטין.
תחקיר הוא תהליך מובנה ועמוק שמהותו לימוד והתקדמות רציפה.
במובן העמוק, זו היא דרך חיים של אדם או של ארגון.
אחרי כל אירוע מכל סוג שהוא, בעייתי או מוצלח, הדבר החשוב ביותר זה ללמוד ממנו כדי להתקדם.
כשאתה עושה תחקיר אמיתי, עם כל הקושי שבדבר, אתה עולה על נתיב חיובי ואופטימי של שיפור ולמידה גם אם אתה במצב קשה לאחר שחווית כישלון.
בדרך כלל, כשמשהו לא מצליח, השאלה הראשונה היא מי אשם?
ברוב המקרים, אנשים יאשימו מישהו או משהו אחר בכישלון: אמא, אבא, המורה, המנכ"ל, המפקד, מזג האוויר, הרצפה העקומה...
ומי אף פעם לא טועה?
אני.
העצה הכי חשובה שלי בנושא כשאתה "אוכל אותה", אף פעם אל תאשים מישהו אחר בכישלון.
אתה ורק אתה, אחראי לנעשה.
אתה ורק אתה, תתחקר את עצמך.
אתה יכול לשפר בפעם הבאה ב-5 אחוזים, ב-10 אחוזים, ב-30 אחוזים, ב-50 או ב-870 אחוזים. אבל התחקיר הוא שלך והשיפור וההתקדמות תלויים רק בך ולא באף אחד אחר.
כעולנו עושים טעויות כל הזמן.
החוכמה היא לא לעשות טעויות גדולות, ולא לחזור על אותה טעות פעמיים.
לאנשים שלא גדלו בתרבות ארגונית של תחקיר, כמו זו שקיימת בחיל האוויר, קשה לדבר על הטעויות שלהם בפני אחרים.
לכן, כדי שהקבוצה שאתה שאתה מוביל תבצע תחקיר אמיתי, ושזו תהייה התרבות הארגונית שלה, לפני הכול עליך לדרוש מעצמך כמוביל, את מה שאתה דורש מאחרים. כלומר, לבצע תחקיר אמיתי ונוקב עם עצמך, בדגש על הטעויות שלך, לא רק לדרוש מאחריםלדבר על הטעויות של עצמםן, ובטח לא "לתלות" אותם בראש חוצות. אחרת זה פשוט לא יקרה.
כל דבר נכון לתחקר, ללא קשר לנושא האירוע ולתוצאותיו, בין שנכשל ובין שהצליח. זה נכון לדברים הקטנים ולדברים הגדולים - ממסיבת חנוכה ועד לתקיפת כור גרעיני. בבית עם המשפחה והילדים, עם חברים, בעסקים ובכל מה שאנחנו עושים. זאת פשוט דרך חיים.
גם תוך כדי כתיבת הספר הזה, אני כל הזמן מתחקר את עצמי.
התרבות הזו, שאני מאמין בה בכל מאודי, השפיעה ומשפיעה על חיי בכל תחום לאורך כל הדרך.
* * *
אין לי ספק שהתרבות הארגונית החיל אווירית, שבמרכזה התחקיר, רלוונטית ומשמעותית לכל תחום - צבא, עסקים, רפואה, חינוך, ספורט וכל נושא אחר בחיים - הן ברמה הארגונית והן ברמה האישית...
למידה מטעויות בקורס טיס והחיבור לעולם הרפואה
יוני 2016. 80 שניות
ספרות מקצועית מראה שכדי להיות מקצוען בתחומך נדרשות 10,000 שעות אימון, חיל האוויר מכשיר נערים בני 18 תוך 250 שעות אימון בלבד, פחות מהממוצע העולמי, להיות טייסים מהטובים בעולם. כיצד הדבר אפשרי?
בעוד ברוב תהליכי ההכשרה בעולם מלמדים מקצוע, הגישה בקורס טיס היא שונה. הלימוד לא מתמקד במקצוע עצמו, אלא בהקניית מיומנויות לתהליכי למידה נכונים, כך שחניכי הקורס יוכלו לבצע תהליך עצמאי של קידום עצמי ומקסום הפוטנציאל שלהם בזמן קצר. המפתח הוא בשינוי התפיסה כלפי טעות. הטבע האנושי מתקשה להתמודד עם טעויות, אך בקורס טיס הגישה היא כי מעצם היותך אנושי אתה בהכרח טועה. אם לא דיברת על הטעויות שביצעת, אין הדבר אומר שלא טעית, אלא שתרבות הלמידה שלך טעונת שיפור.
ארגון שמיים פועל בעולמות שונים בהם: עולם הרפואה, החינוך, הספורט, הארגונים במגזר הציבורי ובמגזר הפרטי.
הארגון מבצע התאמה לשיטות ההכשרה והלמידה מחיל האוויר, ומביא אותן לעולם האזרחי בעזרת מודל ייחודי שנקרא "מודל שמיים". מדריכי הארגון, כולם אנשי צוות אוויר במילואים, מלמדים על בסיס מודל זה שיטות למידה המאפשרות שיפור תמידי ומידי. בתוך זמן קצר ניתן לראות שינוי בשפה, בתרבות ובתהליכי הלמידה באותם ארגונים.
פרקטיקה: בעוד שברוב תהליכי ההכשרה, אנו לומדים את המקצוע אליו פנינו, הגישה בקורס טיס היא שונה – הלימוד מתמקד ביכולת ובמיומנויות החניכים לקדם את עצמם ולבצע תהליך עצמאי, שיאפשר להם למקסם את הפוטנציאל בזמן קצר.
תרבות ארגונית: בעוד המילה "טעות" הינה בעלת קונוטציה שלילית לרוב בחברה הישראלית ובכלל בטבע האנושי, בעולם הטיסה בחיל האוויר הצליחו לשנות את היחס כלפי המילה טעות. החינוך מגיל צעיר בקורס טיס הוא שכולם בני אדם וכבן אדם אתה בהכרח טועה. אם לא דיברת על הטעויות שלך, זה לא אומר שלא טעית אלא כי משהו לא בסדר איתך. על כן, ניתן לראות בחדר תחקירים בטייסת, על אף כל האגו בחדר, את הטייס הכי צעיר ומיד אחריו את מפקד הטייסת נעמדים מול כולם ומדברים על הטעויות שלהם.
גישה ייחודית זו מייצרת תרבות של לקיחת אחריות ושותפות, אשר לצד מודל המצוינות מביאים "משהו אחר" לחברה הישראלית.
פייסבוק: שמיים